2023 年5月29日16时许，太原古交市西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司屯兰净化水厂内，玖鑫水暖经销部人员进行有限空间施工作业时发生一起较大中毒和窒息事故，造成 4 人死亡，直接经济损失806.12 万元。11月15日，北京青年报记者发现，日前，太原市应急管理局公布了该事故的调查报告。

　　调查报告数据显示，经认定，太原古交西山煤电环保绿化分公司屯兰净化水厂“5·29”较大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖经销部未履行审批手续，现场实施工程人员违规作业、对有限空间存在风险认知不足而导致的较大生产安全责任事故。

　　事故发生地点位于太原市古交市西山煤电（集团）有限责任 公司环保绿化分公司屯兰净化水厂工地施工现场热力管道检查井内。事发当时，作业人员从检查井（1 号井）进入热力管道沟 内开始更换自来水管，16 时左右，预制厂员工检查井下自来水管漏水情况时 发现有人员遇困，随即报告。救援人员到达现场后，通过问询有关人员及现场查勘，初步推断疑为有害化学气体侵袭或缺氧窒息导致人员被困。按照现场指挥，由西山救护队派出三人 搜救小组携带正压呼吸器进入管沟展开搜救，其他救护队人员及消防队人员在管沟入口处协助搬运。后经 120 医护人员当场确认，4 名人员均已无生命体征。

　　调查报告数据显示，事故直接原因是，现场施工作业人员严重违反有限空间作业 “先通风、再检测、后作业”的程序规定，且未按规定要求佩戴 个人安全防护设备、装备，违规作业时瞬间吸入一氧化碳，导致中毒死亡。

　　间接原因方面，太原市万柏林区玖鑫水暖经销部，未按相关规定程序履行事 故现场施工作业审批程序（手续）；未将现场存在的安全风险、 安全措施向事故现场施工作业人员进行告知；未对事故现场有限 空间进行风险辨识及安全风险隐患排查。

　　调查报告数据显示，在本次事故中，多个相关单位有一定的问题。其中，太原市万柏林区玖鑫水暖经销部存在对有限空间现场施工作业安全监管、安全告知不到位，未进行先通风、再检测，直接进行实施工程作业等问题，违反了“先 通风、再检测、后作业”程序规定。西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司存在对风险辨识不明确、相关制度和操作 规程不健全、落实不到位等问题。西山煤电（集团）有限责任公司存在对环保绿化分公司失管、失察等问题。

　　李某等四人严重违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的相关规定，且未按规定佩戴个人安全防护设备、装备，违规作业时瞬间吸入一氧化碳，导致中毒死亡，负此次事故的直接责任。应当追究刑事责任，因在事故中死亡不予追究。

　　太原市万柏林区玖鑫水暖经销部实际控制人违规借用他人营业执照，违规组织事故现场施工作业人员违规作业，负此次事故的直接责任。太原市万柏林区玖鑫水暖经销部法人对太原市万柏林区玖鑫水暖经销部营业执照管理不严格，违规出借他人，负此次事故的直接责任。2人已被司法机关依照法律来追究刑事责任。西山煤电(集团)有限公司环保绿化分公司维修队队长未按职责亲自或指派专人到现场指挥、监督、监护施工作业人员；未按规定给现场施工作业人员配备个人防护设备、装备；在安全生产设施及安全生产条件均不符合国家规定情况下的擅自组织违法作业，负此次事故的直接责任，建议移送司法机关依照法律来追究其刑事责任。

　　西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司副总经理、总经理，西山煤电（集团）有限责任公司顾问、总工程师，党委副书记、副董事长、总经理，党委书记、董事长等6人，对事故发生负主要领导责任、重要领导责任，建议移送纪检监察部门处理。

　　对西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司运营二队队长、维修队古交矿区维修组组长、企管办主管、企管办科员等4人，建议由太原市综合行政执法支队依法予以行政处罚。