【微济阳】造成2人死亡经济损失约330万!济阳干渠雨污分流改造工程“7·2” 一般淹溺事故调查报告

发表时间: 2024-06-28 07:21:51   作者: bob天博/检查井   

  2023年7月2日9时45分左右,位于济阳区经一路、纬三路十字路口处的济南市济阳干渠雨污分流改造工程项目施工现场发生一起淹溺事故,造成2人死亡,直接经济损失约330万元。

  事故发生后,市委、市政府格外的重视,主要领导、分管领导先后对事故救援和调查工作作出批示,要求全力救治伤员,妥善处理善后工作,依法严肃开展调查。市应急局主要领导对事故调查和人员救援提出意见建议,分管领导及时到现场了解情况。济阳区委、区政府主要领导、分管领导第一时间到事故现场和医院,要求全力做好事故救援和伤者救治等善后工作,依法依规开展调查,严肃处理相关责任单位和人员,坚决防止类似事故再次发生。

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律和法规规定,7月3日,区政府成立了济阳区山东**建设工程股份有限公司“7·2”一般中毒和窒息事故调查组,事故调查组由区委常委、副区长白宝强任组长,由区应急局、区总工会、区住建局、区城管局、区公用事业发展中心、市公安局济阳区分局、济阳街道为成员,并邀请区纪委监委、区人民检察院介入调查。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过组织现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡、应急救援和直接经济损失情况,认定了事故性质,对相关单位、部门、人员提出了处理解决的建议及事故防范和整改措施。

  经调查认定,济阳区济南市济阳干渠雨污分流改造工程“7·2”一般淹溺事故是一起因违章作业、冒险施救导致的一般生产安全责任事故。

  2021年11月15日,区***发展中心与山东**建设工程股份有限公司签订了《建设工程项目施工合同》,2023年2月14日,山山东**建设工程股份有限公司与山东**市政工程有限公司签订了《建设工程项目施工专业分包合同》,合同中包含《安全生产、文明施工协议》。2021年11月16日,山东**建设工程股份有限公司任命项目经理张*宇,现场负责人姚*彬;2023年2月15日,山东**市政工程有限公司任命项目经理张*明,现场负责人高**。

  2023年7月2日,山东**建设工程股份有限公司安排的当日施工内容是:花砖铺贴、整修围挡、搬运钢筋。9时30分左右,山东**市政工程有限公司现场负责人高**与实施工程人员温**在没有接到施工通知,也没有告知项目部的情况下自行来到施工现场,二人在施工现场未见到涉事检查井内的潜水泵往外排水,便于9时40分左右到井口处查看潜水泵情况,温**在几次尝试提起潜水泵无果后,于9时45左右,沿检查井内壁的爬梯自行下到检查井内查看潜水泵情况,在下井时跌落至井内的污水中,高**在发现温**落水后,呼喊现场其他人员救援,同时自行下井施救。高**在沿爬梯下井时也跌落水中。

  事故发生在济阳区经一路、纬三路十字路口处的施工现场新建的一处污水检查井内,井深约3.7米,内径1.2米,井口直径0.8米,井底是污水管道,井壁内侧安装了钢筋材质的爬梯,用于下井检查管道。涉事检查井于2023年5月底建成,未投入到正常的使用中。涉事的检查井建成后,污水管道上游的污水渗入该井,实施工程人员使用潜水泵将井内污水排出,为方便查看潜水泵的情况,实施工程人员用尼龙绳一头系在潜水泵上放进检查井,另一头系在施工现场放在地面的石块上。事故发生时,井内水深约2米。

  现场实施工程人员听到高**的喊声后从周边聚集到事故地点,现场技术员王*和分别拨打了“120”“110”“119”请求救援,10时救护车到达事故现场,现场实施工程人员协助救护人员将高**从污水检查井内救出后,由救护车将其送至济阳区人民医院进行救治。10时20分左右,区消防大队到场后与现场实施工程人员将温**救出,救护车到场后将其送至济阳区中医院进行救治。

  事故发生后,现场实施工程人员向山东**建设工程股份有限公司王*和进行了报告,王*和向项目负责人姚*彬进行了报告。10时50分,姚*彬向区**发展中心进行了报告。在对两名伤者进行救治过程中,11时50分,区**发展中心向区应急局报告了有关情况。区应急局接报后第一时间组织执法人员分别赶赴现场和医疗机构了解情况。

  12时50分济阳区应急局向区委、区政府及市应急局进行了报告,并按要求通知了区公安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会和区人民检察院。

  事故发生后,济阳区委、区政府格外的重视,区委副书记、区长和分管副区长第一时间赶到医院,要求医疗机构务必采取一切措施、全力救治伤员。济阳区医疗机构及时组织相关领域专家对伤者进行会诊并邀请了省级医疗机构专家对伤者进行诊治。12时10分,高**经抢救无效被宣布死亡。7月22日,温**经救治无效被宣布死亡。

  7月4日,高**的善后抚恤工作完成,7月23日温**的善后抚恤工作完成,没发生不良社会影响。

  根据《山东省生产安全事故警示教育办法(试行)》(鲁安办发﹝2022﹞9号)有关要求,2023年7月11日,区安委会在事故现场组织召开了事故警示教育会议,区应急局及行业监管部门负责人、分管负责人,部分重点行业领域企业负责人、安全管理人员参加了事故警示会。区委常委、副区长董法明要求充分认清当前全区安全生产严峻形势、切实做好安全生产工作,深刻汲取教训,举一反三,有效遏制各类事故的发生。

  根据《山东省安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》(鲁安办﹝2022﹞5号)有关要求,事故调查组对行业主管部门等有关人员在廉政建设、涉黑涉恶等方面做核查,未发现有关问题。在安全生产、干部作风方面,区**发展中心存在工作不严、不细的问题。

  经调查,该事故的直接原因是:现场实施工程人员安全意识淡薄,温**在未采取任何安全保护措施的情况下盲目下井导致其溺水;救援人员盲目下井施救,导致事故扩大。

  未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律和法规要求加强对施工现场安全生产工作的管理,对施工现场的安全检查、巡查流于形式,施工现场未设置安全警示标志和隐患风险辨识告知牌,未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,未及时有效地发现并消除事故隐患;对从业人员的安全生产教育和培训不严格、走过场,未能保证从业人员具备必要的安全生产知识及了解事故应急处置措施,未教育和督促实施工程人员严格遵守本单位安全生产规章制度和操作规程,未能及时有效地发现和制止从业人员的违章作业、冒险作业行为。

  现场负责人**、实施工程人员温**等现场人员未接受专门的安全生产教育和培训,未熟悉有关岗位安全操作规程和操作技能,对事故应急处置措施不熟悉、不了解。

  山东**建设工程股份有限公司作为总包单位对分包单位山东**市政工程有限公司的安全管理不到位。山东**建设工程股份有限公司在签订分包合同后,对涉事工程项目施工现场进行安全监督、检查不到位,未及时督促山东**市政工程有限公司严格落实安全生产主体责任,未严格督促加强施工现场的安全管理和隐患排查治理工作,杜绝事故发生。未及时有效地发现并制止山东**市政工程有限公司的私自作业行为。

  区**发展中心作为涉事项目的主管部门落实安全生产监管工作不到位,对实施工程单位安全生产工作的监督检查不到位,督促施工企业落实安全生产主体责任方面不到位。

  1.高**,男,群众,山东**市政工程有限公司济阳干渠雨污分流改造工程的现场负责人。在工作中安全意识淡薄,违规安排工人在未采取保护措施的情况下下井,在发现温**落水后盲目施救,导致其溺水,致使事故扩大。对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议免予追究责任。

  2.温**,男,群众,山东**市政工程有限公司实施工程人员。在工作中安全意识淡薄,在未采取任何安全保护措施的情况下下井,对事故发生负有直接责任,鉴于其已经救治无效死亡,建议免于追究责任。

  1.刘*峰,男,党员,区**发展中心党组书记。落实岗位安全生产管理职责不到位,督促企业落实安全生产主体责任不力,对事故发生负有领导责任,建议责令其向区委、区政府作出深刻书面检查。

  2.盛*礼,男,无党派,区**发展中心主任。落实岗位安全监管职责不到位,对本单位所管理项目安全工作的督导检查不到位。对事故发生负有领导责任,建议责令其向区委、区政府作出深刻书面检查。

  3.张*,男,党员,区**发展中心党组成员、副主任,涉事项目分管负责人。对所分管项目的安全生产监督检查不严、不细,督促企业落实安全生产主体责任不力,对事故发生负有领导责任,建议给予其诫勉谈线.张*春,男,党员,区**发展中心平台信息服务部(承担工程建设项目的进度、质量、安全、扬尘治理等信息统计工作)负责人。落实有限空间作业专项排查整治行动不到位,排查隐患不彻底,对事故发生负有管理责任,建议对其进行约谈提醒,并责令其作出深刻书面检查。

  5.王*,男,党员,区**发展中心科员,涉事工地负责人。在工作中未严格落实岗位工作职责,对所负责项目安全生产工作的监督检查不到位,对事故发生负有管理责任,建议给予其政务警告处分。

  1.张*明,男,群众,山东**市政工程有限公司主要负责人、济阳干渠雨污分流改造工程建设项目经理。在工作中未严格落实岗位安全生产职责,未按规定加强对本公司安全生产工作状况的监督检查,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项、第四十六条第一款的规定,对事故发生负有管理责任,建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定对其作出处上一年年收入百分之四十(计款人民币贰万元整)的罚款的行政处罚。

  2.张*宇,男,党员,山东**建设工程股份有限公司济阳干渠雨污分流改造工程建设项目经理。未严格落实岗位安全管理职责,对所负责项目安全生产工作的督促、检查不到位,未及时消除事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定,对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出处上一年年收入百分之二十五(计款人民币贰万壹仟元整)的罚款的行政处罚。

  3.姚*彬,男,党员,山东**建设工程股份有限公司济阳干渠雨污分流改造工程现场负责人。未严格落实岗位安全管理职责,未及时对外包实施工程单位的安全生产工作做监督检查,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定,对事故发生负有管理责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出处上一年年收入百分之二十五(计款人民币贰万壹仟元整)的罚款的行政处罚。

  山东**市政工程有限公司。未严格落实安全生产主体责任,未加强对本单位安全生产工作的管理,未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未监督、教育从业人员依规定佩戴、使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十五条的规定,对事故发生负有重要责任,建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定对其作出罚款人民币玖拾万元整的行政处罚。

  1.吕*,男,党员,山东**建设工程股份有限公司济阳干渠雨污分流改造工程项目施工员。未严格落实岗位安全管理职责,对施工现场的安全生产监督检查不到位,对事故发生负有管理责任。建议由山东**建设工程股份有限公司依据本企业内部规章制度对其进行处理。

  2.王*和,男,群众,山东**建设工程股份有限公司济阳干渠雨污分流改造工程技术员。未严格落实岗位安全管理职责,对外包实施工程单位施工现场进行安全生产监督检查不到位,对事故发生负有管理责任,建议由山东**建设工程股份有限公司依据公司内部规章制度对其进行处理。

  3.山东**建设工程股份有限公司。对分包单位的安全监督、检查不到位,未及时督促分包单位严格落实安全生产主体责任,对分包单位施工现场的安全管理不到位。对事故发生负有管理责任,建议责成其向区**发展中心作出深刻书面检查,检查情况报区安委办备案。

  4.济阳区**发展中心。对施工项目管理不严格,监督检查不及时、不到位,有限空间隐患排查治理工作不彻底,行业监管存在漏洞。建议按照有关法律法规对其在全区给予警示通报,并责成其向区政府作出深刻书面检查,检查情况报区安委办备案。

  为深刻吸取事故教训,有效预防类似事故的发生,建议重点抓好以下几方面工作:

  1.山东**市政工程有限公司要严格落实安全生产主体责任。要严格遵守《安全生产法》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律和法规规定,切实加强本单位安全生产管理;要开展反“三违”活动,对“三违”现象严查重罚,要加强对从业人员的安全管理,强化安全培训工作落实,切实消除事故隐患,严防事故发生。

  2.山东**建设工程股份有限公司要逐步加强对外包施工单位安全生产工作的监督检查。要根据施工项目情况,定期对所有分包单位进行安全监督检查,发现问题及时督促整改,督促分包单位严格落实安全生产规章制度,确保安全生产。

  3.区**发展中心要逐步加强对所属行业领域安全生产工作的监督检查力度。加大对全区市政施工项目的监督检查力度,对存在违法违规行为的企业一律从严处理,杜绝类似事故的再次发生。

  4.各街道(镇)、各部门要根据职责分工逐步加强对本辖区、本行业领域安全生产工作的监督检查。要按照区安委会办公室《关于开展夏季安全生产专项整治工作的通知》的要求,迅速开展重点行业领域开展安全生产排查整治行动,严查各类安全生产违反法律法规行为。

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